Naarmate geleide chirurgie blijft groeien in de tandheelkundige industrie, wordt het algemeen bekend dat een CBCT en diagnostische afdruk de basisvereisten zijn voor het maken van een 3D-gefabriceerd chirurgisch sjabloon.

Digitale tandheelkunde vraagt echter om digitale bestanden en de technologie van vandaag de dag biedt talloze manieren om die te verkrijgen. Maar hoe kan een tandarts beslissen welke route hij moet nemen? Moet de tandarts een traditionele afdruk maken of investeren in een intraorale scanner? Als de behandelaar ervoor kiest om een traditionele afdruk te maken, moet hij/zij dan investeren in een optische scanner? Of proberen gebruik te maken van de functies voor modelscannen die veel CBCT-apparaten beginnen te bieden? Om de voor- en nadelen van elke optie te kunnen bepalen, moet men eerst de rol begrijpen die een diagnostische afdruk speelt bij het ontwerpen van chirurgische guides en de nuances die bij dat proces komen kijken.

Het waarom:

Een veelgestelde (en terechte) vraag is waarom er überhaupt een diagnostische mal nodig is voor het ontwerp van een chirurgisch sjabloon. Een CBCT geeft uitgebreide anatomische informatie en de nieuwste CBCT-apparaten kunnen indrukwekkende 3D-weergaven van de anatomie van de patiënt maken. Kan op basis van die informatie geen chirurgisch sjabloon worden gemaakt? Het korte antwoord is helaas nee. Hoewel CBCT-beeldvorming aanzienlijk is verbeterd, is de nauwkeurigheid van de 3D-weergaven nog steeds niet fijn genoeg voor de millimeterprecisie die nodig is voor implantaatchirurgie. Dat in combinatie met het feit dat men meestal de drempelwaarde van de 3D-weergaven kan manipuleren om de dikte/dichtheid van de 3D-beelden aan te passen, zorgt voor veel te veel variabelen voor een consistente en nauwkeurige geleide oplossing. Daarom moeten we voorlopig nog steeds vertrouwen op de diagnostische mal en de integrale rol die deze speelt in de pasvorm en de nauwkeurigheid van het chirurgisch sjabloon.

De nauwkeurigheid:

Het is duidelijk dat een nauwkeurige diagnostische mal leidt tot een goed passend chirurgisch sjabloon. Het is echter minder duidelijk hoe een goed passend chirurgisch sjabloon toch kan leiden tot een onnauwkeurige plaatsing van het implantaat. Dat komt omdat de nauwkeurigheid van de diagnostische mal slechts de helft van de vergelijking is. De andere helft is de samensmelting tussen de diagnostische mal en de CBCT zelf. De combinatie van deze twee stukken informatie heeft vele namen: samenvoegen, overlay, superpositie, registratie, enz. In wezen bestaat het proces uit het over elkaar leggen van de twee beelden en het inspecteren op discrepanties om er zeker van te zijn dat het diagnostische gips nauwkeurig is voordat er verder wordt gegaan met het ontwerpen van het chirurgische sjabloon. De registratie speelt een cruciale rol bij het controleren of het diagnostische gips overeenkomt met de bestaande anatomie van de patiënt. Elke discrepantie tussen de anatomie op de CBCT en de anatomie op het diagnostische gips laat de ontwerper weten dat er een nieuwe afdruk moet worden gemaakt. Tenzij de CBCT gekalibreerd moet worden, komen de onnauwkeurigheden van de registratie meestal voort uit het diagnostische afgietsel. Dat wil echter niet zeggen dat een gebrek aan kalibratie de enige factor is die discrepanties op de CBCT kan veroorzaken. Beweging, gebrek aan definitie en overmatige scatter zijn allemaal voorbeelden van CBCT-problemen die de nauwkeurigheid van de registratie negatief beïnvloeden. 

Het^2e doel van de samenvoeging tussen de CBCT en het diagnostische afgietsel is de nauwkeurige vertaling van het virtuele behandelplan naar de daadwerkelijke live chirurgie. De plaatsing van het implantaat wordt gepland op de CBCT, maar de chirurgische geleider wordt ontworpen op de diagnostische mal. De merge is de brug tussen deze twee stukken informatie die ervoor zorgt dat de plaats waar het implantaat in de CBCT is gepland, ook de plaats is waar het fysieke implantaat tijdens de live operatie via het chirurgisch gips wordt geplaatst. Als er een nauwkeurige diagnostische afdruk wordt ingediend, maar de merge niet klopt tijdens het ontwerpproces, is het resultaat dat de arts een chirurgisch sjabloon ontvangt dat prachtig past, maar waarvan de positie van het implantaat volledig afwijkt. Hier kan de waarde van een ervaren ontwerper niet worden onderschat. Hoewel software over geavanceerde hulpmiddelen beschikt om indrukwekkende samenvoegingen met assistentie mogelijk te maken, is het nog steeds geen perfecte wetenschap. Scatter, vervorming en gedeeltelijke scans zijn voorbeelden van factoren die het vermogen van de software om nauwkeurig samen te voegen kunnen verstoren. Hier kan de ervaren ontwerper de samenvoeging corrigeren of beslissen om een nieuwe diagnostische mal aan te schaffen.

De pasvorm:

We hebben dus vastgesteld dat de registratie de nauwkeurigheid van het boorsjabloon bepaalt wat betreft de levering van de osteotomieën en het implantaat. We hebben ook vastgesteld dat een nauwkeurige diagnostische mal resulteert in een goed passend chirurgisch sjabloon. Nu is de vraag welke methode van vastleggen de meest nauwkeurige diagnostische mal oplevert: intraorale scan of traditionele afdruk? Laten we de voor- en nadelen van beide onderzoeken!

Intraorale scans

 

De pluspunten:

• Intraorale scans zijn over het algemeen comfortabeler voor de patiënt omdat het ongemak en de kokhalsreflex veroorzaakt door afdruklepels en afdrukmateriaal wegvallen.
• Intraorale scans zijn efficiënter. Ze zijn over het algemeen niet alleen sneller te maken dan een traditionele afdruk, maar u kunt het beeld ook meteen beoordelen in plaats van te moeten wachten tot het afdrukmateriaal is uitgehard en het vervolgens op te gieten.
• Ze zijn ook consistenter dan traditionele afdrukken omdat de computer de nauwkeurigheid van de afbeelding beoordeelt en waarschuwt voor ontbrekende informatie. Dit neemt veel menselijke fouten weg.
• Ze zijn volledig digitaal, waardoor het niet meer nodig is om materiaal aan te schaffen en op te slaan. Omdat ze digitaal zijn, leveren ze ook meteen een STL-bestand op, klaar voor virtuele planning en ontwerp.

 

De nadelen:

• Intraorale scans kunnen een aanzienlijke financiële investering zijn
• Er is een leercurve voor het kantoorpersoneel en in het begin kan het langzamer gaan dan traditionele afdrukken (techniekgevoelig)
• De software is niet perfect. Er is nog steeds een ervaren oog nodig om te bepalen of er voldoende informatie is vastgelegd voor een nauwkeurige digitale afdruk.
• Periodiek onderhoud en herkalibratie vereist. Intraorale scans kunnen ook vervormd raken als deze periodieke onderhoudsbeurten niet worden uitgevoerd.

 

Traditionele indrukken

 

De pluspunten:

• Alle tandartsassistenten zijn al bekend met deze procedure en daarom is deze eenvoudig te integreren (we hebben ontdekt dat een goed genomen alginaatafdruk die binnen 10 minuten wordt opgegoten net zo nauwkeurig is als een PVS voor het ontwerpen van een chirurgisch sjabloon, dus de duurdere en moeilijkere methode is niet nodig!)
• De meeste kantoren zijn al uitgerust om traditionele afdrukken te nemen, dus er is geen extra investering nodig om een diagnostische afdruk te maken.

 

De nadelen:

• De consistentie en nauwkeurigheid zijn sterk afhankelijk van het kantoorpersoneel dat de afdruk maakt. Zelfs dan zijn de beste tandartsassistenten nog steeds mensen en kunnen ze fouten maken.
• Een afdruk levert een fysiek diagnostisch gips op, maar virtuele planning vereist natuurlijk dat het diagnostische gips een digitaal STL-formaat heeft. Nu moet de clinicus een oplossing vinden om het diagnostische gips te digitaliseren
• De meeste patiënten vinden traditionele afdrukken erg ongemakkelijk en patiënten met een gevoelige kokhalsreflex maken het verwerven van afdrukken een hele uitdaging.
• Het proces duurt over het algemeen langer omdat de afdruk moet worden genomen, opgegoten, gescheiden en soms bijgesneden.
• Het ongemak van het moeten verzenden van deze modellen en de risico's van beschadiging tijdens het vervoer

 

Zoals je kunt zien, kunnen beide opties een even nauwkeurig resultaat opleveren. Onze ervaring leert echter dat intraorale scans superieur zijn vanwege hun consistentie en efficiëntie. Voor clinici die nog geen intraorale scanners in hun praktijk hebben, zijn de volgende opties beschikbaar om een fysisch diagnostisch afgietsel te digitaliseren:

• Sommige CBCT-apparaten (zoals de Vatech Green 2 en Carestream) worden geleverd met een speciale module waarmee je het diagnostische afgietsel in de CBCT kunt vastleggen en het beeld kunt converteren naar een STL-formaat. Houd er rekening mee dat dit alleen een haalbare optie is voor machines die over deze functionaliteit beschikken. Als je een algemene CBCT-scan maakt en de 3D-rendering probeert om te zetten naar een STL, ontstaan dezelfde onnauwkeurigheden en problemen als waarom we geen sjabloon van een CBCT kunnen maken.
• Er zijn veel optische scanners op de markt waarmee je een fysiek diagnostisch afgietsel kunt scannen om een STL te maken.
• Je kunt het diagnostische afgietsel opsturen naar een plaatselijk laboratorium of Implant Concierge om het model voor je te laten digitaliseren.

Een diagnostisch gips beoordelen

Uiteindelijk is de technicus die het chirurgisch sjabloon ontwerpt de uiteindelijke beoordelaar van de kwaliteit van het diagnostische afgietsel. Dat kan je lokale lab zijn, een^extern bedrijf zoals Implant Concierge, of zelfs jijzelf als clinicus als je ervoor kiest om die verantwoordelijkheid op je te nemen! Zelfs als je van plan bent om het ontwerp van het chirurgisch sjabloon uit te besteden, is het goed om op de hoogte te zijn van algemene problemen waarop je moet letten bij het evalueren van een diagnostisch afgietsel. Zo voorkom je tweede afspraken voor nieuwe afdrukken en bespaar je zowel de praktijk als de patiënt tijd en geld. Hier volgen enkele veelvoorkomende problemen die we tegenkomen bij Implant Concierge:

Intraorale scans