À medida que a cirurgia guiada continua a crescer na indústria dentária, está a tornar-se do conhecimento geral que uma CBCT e um molde de diagnóstico são os requisitos básicos para a criação de uma guia cirúrgica fabricada em 3D.

No entanto, a medicina dentária digital exige ficheiros digitais e a tecnologia atual oferece várias formas de os obter. Mas como é que um clínico pode decidir qual o caminho a seguir? Deve o médico fazer uma impressão tradicional ou investir num scanner intra-oral? Se o médico optar por fazer uma impressão tradicional, deve investir num scanner ótico? Ou tentar utilizar as funcionalidades de digitalização de modelos que muitas unidades de CBCT estão a começar a oferecer? Para identificar os prós e os contras de cada opção, é necessário compreender primeiro o papel que um molde de diagnóstico desempenha na conceção da guia cirúrgica e as nuances envolvidas nesse processo.

O porquê:

Uma pergunta comum (e justa) é porque é que é necessário um molde de diagnóstico para a conceção da guia cirúrgica? Uma TCFC fornece informações anatómicas extensas e as unidades de TCFC mais recentes podem criar representações 3D impressionantes da anatomia do doente. Não pode ser criada uma guia cirúrgica a partir dessa informação? A resposta curta é, infelizmente, não. Embora a imagiologia por TCFC tenha avançado substancialmente, a precisão das representações 3D ainda não é suficientemente fina para a precisão milimétrica que é necessária para a cirurgia de implantes. Isto, combinado com o facto de se poder normalmente manipular o limiar das representações 3D para ajustar a espessura/densidade das imagens 3D, cria demasiadas variáveis para uma solução guiada consistente e precisa. Por conseguinte, por agora, continuamos a confiar no molde de diagnóstico e no papel integral que este tem no ajuste e na precisão da guia cirúrgica.

A exatidão:

É óbvio que um molde de diagnóstico exato conduzirá a uma guia cirúrgica bem ajustada. No entanto, é menos óbvio que uma guia cirúrgica bem ajustada possa conduzir a uma colocação incorrecta do implante. Isto deve-se ao facto de a precisão do molde de diagnóstico ser apenas metade da equação. A outra metade é a fusão entre o molde de diagnóstico e a própria CBCT. A combinação destas duas peças de informação tem muitos nomes: fusão, sobreposição, sobreposição, registo, etc. Essencialmente, o processo envolve a sobreposição das duas imagens e a inspeção de discrepâncias para garantir que o molde de diagnóstico é exato antes de proceder à conceção da guia cirúrgica. O registo desempenha um papel crucial na verificação de que o molde de diagnóstico é fiel à anatomia existente do doente e qualquer discrepância entre a anatomia na CBCT e a anatomia no molde de diagnóstico permite ao desenhador saber que é necessário efetuar uma nova impressão. A menos que o CBCT necessite de calibração, as imprecisões do registo resultam geralmente do molde de diagnóstico. Contudo, isso não quer dizer que a falta de calibração seja o único fator que pode causar discrepâncias provenientes do CBCT. O movimento, a falta de definição e a dispersão excessiva são exemplos de problemas do CBCT que afectam negativamente a precisão do registo. 

O^segundo objetivo da fusão entre o CBCT e o molde de diagnóstico é assegurar a tradução exacta do plano de tratamento virtual para a cirurgia real. A colocação do implante é planeada na CBCT, mas a guia cirúrgica é concebida no molde de diagnóstico. A fusão é a ponte entre estas duas peças de informação que assegura que o local onde o implante foi planeado na CBCT será o local onde o implante físico será colocado durante a cirurgia real através da guia cirúrgica. Se for apresentado um molde de diagnóstico preciso, mas a fusão não estiver correta durante o processo de desenho, o resultado é o clínico receber uma guia cirúrgica que se ajusta perfeitamente, mas a posição do implante está completamente errada. É aqui que o valor de um designer experiente não pode ser subestimado. Embora o software tenha ferramentas avançadas para proporcionar uma fusão assistida impressionante, ainda não é uma ciência perfeita. A dispersão, a distorção e as digitalizações parciais são exemplos de factores que podem interferir com a capacidade do software para efetuar uma fusão precisa. É aqui que o designer experiente pode corrigir a fusão ou tomar a decisão de adquirir um novo molde de diagnóstico.

O ajuste:

Assim, estabelecemos que o registo determina a precisão da guia cirúrgica em termos de execução das osteotomias e do implante. Também estabelecemos que um molde de diagnóstico preciso resulta numa guia cirúrgica bem ajustada. Agora a questão é saber qual o método de captura que produz o molde de diagnóstico mais exato: digitalização intra-oral ou impressão tradicional? Vamos explorar os prós e os contras de cada um!

Scans intra-orais

 

Os profissionais:

• As digitalizações intra-orais são geralmente mais confortáveis para o paciente, uma vez que eliminam o desconforto e o reflexo de vómito causados pelas moldeiras e pelo material
• As digitalizações intra-orais são mais eficientes. Não só são geralmente mais rápidas de captar do que uma impressão tradicional, como também é possível avaliar a imagem imediatamente, em vez de ter de esperar que o material de impressão assente e depois despejá-lo
• São também mais consistentes do que as impressões tradicionais, uma vez que o computador avalia a exatidão da imagem e avisa de qualquer informação em falta. Isto elimina grande parte do erro humano da equação
• São totalmente digitais, eliminando a necessidade de comprar e armazenar material. Uma vez que são digitais, também fornecem imediatamente um ficheiro STL pronto para planeamento e design virtuais

 

Os contras:

• Os exames intra-orais podem representar um investimento financeiro significativo
• Existe uma curva de aprendizagem para o pessoal do consultório e, no início, a aquisição pode ser mais lenta do que a das impressões tradicionais (sensível à técnica)
• O software não é perfeito. Continua a ser necessário um olho experiente para identificar se foram captadas informações suficientes para uma impressão digital exacta
• Requer manutenção e recalibração periódicas. As digitalizações intra-orais também podem ser distorcidas se estas manutenções periódicas não forem efectuadas

 

Impressões tradicionais

 

Os profissionais:

• Todos os assistentes dentários já estão familiarizados com este procedimento, pelo que é fácil de integrar (descobrimos que um molde de alginato bem tirado, vertido em 10 minutos, é tão preciso como um PVS para o desenho da guia cirúrgica, pelo que o método mais caro e difícil não é necessário!)
• A maioria dos consultórios já está equipada para recolher impressões tradicionais, pelo que não é necessário um investimento adicional para obter um molde de diagnóstico

 

Os contras:

• A consistência e a exatidão dependem muito do pessoal do consultório que faz a impressão. Mesmo assim, os melhores assistentes dentários continuam a ser humanos e podem cometer erros
• Uma impressão dá origem a um molde de diagnóstico físico mas, obviamente, o planeamento virtual requer que o molde de diagnóstico esteja num formato STL digital. Agora, o médico tem de encontrar uma solução para digitalizar o molde de diagnóstico
• A maioria dos doentes considera as impressões tradicionais bastante desconfortáveis e os doentes com reflexos de vómito sensíveis tornam a aquisição bastante difícil
• O processo é geralmente mais longo, uma vez que a impressão tem de ser tirada, vertida, separada e, por vezes, aparada
• O incómodo de ter de enviar estes modelos e os riscos de danos durante o transporte

 

Como pode ver, ambas as opções têm o potencial de produzir um resultado igualmente exato. No entanto, com base na nossa experiência, as digitalizações intra-orais provaram ser superiores devido à sua consistência e eficiência. Para um clínico que ainda não tenha incorporado scanners intra-orais na sua prática, estão disponíveis as seguintes opções para digitalizar um molde de diagnóstico físico:

• Algumas unidades de CBCT (como a Vatech Green 2 e a Carestream) vêm com um módulo especial que lhe permite capturar o molde de diagnóstico no CBCT e converter a imagem para um formato STL. Tenha em atenção que esta é uma opção viável apenas para máquinas que tenham esta funcionalidade. Tirar uma digitalização geral de um CBCT e tentar converter a renderização 3D para um STL cria as mesmas imprecisões e problemas que nos impedem de conceber uma guia a partir de um CBCT
• Existem muitos scanners ópticos de secretária no mercado que permitem digitalizar um molde de diagnóstico físico para produzir um STL
• Pode enviar o molde de diagnóstico para um laboratório local ou para o Implant Concierge para que o modelo seja digitalizado para si

Avaliação de um molde de diagnóstico

Em última análise, o técnico que concebe a guia cirúrgica será o avaliador final da qualidade do molde de diagnóstico. Pode ser o seu laboratório local, uma empresa^terceira, como a Implant Concierge, ou mesmo o próprio médico, caso decida assumir essa responsabilidade! Mesmo que esteja a planear subcontratar o desenho da guia cirúrgica, é benéfico estar familiarizado com os problemas comuns a ter em conta ao avaliar um molde de diagnóstico. Isto ajudará a evitar consultas secundárias para novas impressões e poupará tempo e dinheiro ao consultório e ao doente. Aqui estão alguns problemas comuns que encontramos na Implant Concierge:

Scans intra-orais